BlueCHiP for Medicare
Valor
Considere este plano se o custo for mais importante para si. Combinando um prémio mensal de 0 $ com a maior rede Medicare Advantage do estado, este plano oferece benefícios abrangentes, flexibilidade de rede e muitos extras, como um novo Cartão de Benefícios Flexíveis e um reembolso anual de bem-estar.
- $0 de prémio mensal
- $0 de copagamento para consultas PCMH PCP
- $30 de consultas de especialista
- $0 de laboratórios/raios-X
- $0 para exames de audição e visão de rotina
- $0 em consultas médicas virtuais 24/7
- Cobertura fora da rede
- $0 de franquia de medicamentos
- $0 de copagamentos de prescrição de Nível 1 e Nível 2 nas farmácias preferenciais
- $20 de copagamento de insulina (fornecimento para 30 dias) com o Programa de Poupança de Insulina*
- Cobertura dentária integrada
- $60/Benefício trimestral sem receita (OTC) (Cartão de Benefícios Flexíveis)
- $100 de reembolso de bem-estar anual
- Subsídio de $1500/ano para serviços dentários, auditivos e oftalmológicos (Cartão de Benefícios Flexíveis)
- $0 em fitness
- $0 em viagens
- $0 de serviços de recuperação de pares
- $15 de benefício de acupuntura
- $50 de reembolso de cuidador
- Copagamento de cirurgia ambulatorial fixo
- 120 horas/ano de ajuda doméstica
Ligue para 1-800-505-2583 (TTY: 711)
Ligue para (401) 277-2958 ou 1-800-267-0439 (TTY: 711)
Prémio mensal
$0.00
Volte no início do Período Eleitoral Anual (15 de outubro) para selecionar e se inscrever num plano.
O que está coberto
Veja se o seu médico e farmácia estão na rede
Pesquise fornecedores
Benefícios médicos e hospitalares
Cobertura
Copagamentos e detalhes
Cuidados e serviços em ambulatório1,2
Ambulância
$150/viagem
Serviços dentários
Coberto pela Medicare:
Na rede: 20% do custo
Fora da rede: 20% do custo
Preventivo: $0
Compreensivo: 50% do custo dos serviços cobertos
Limite de $1,000 em todos os serviços dentários cobertos para serviços dentários preventivos e abrangentes. Todos os serviços preventivos e abrangentes devem ser fornecidos por um dentista contratado por um plano interno.
Materiais e serviços para diabetes
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Deve usar monitores e tiras de teste designados para o plano OneTouch.
Testes de diagnóstico, serviços de laboratório e radiologia e raios-X
Na rede:
$0 para serviços de laboratório
$0 para testes de diagnóstico e raios-X
$150 para serviços de radiologia de alta tecnologia (por exemplo, ressonâncias magnéticas)
Fora da rede: 20% do custo
Cuidados de emergência
$90 de copagamento por consulta
Se for admitido no hospital dentro de 24 horas, não terá que pagar a sua parcela dos custos de cuidados de emergência.
Serviços de audição
Audição rotineira:
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Audiência não-rotineira:
Na rede: $30 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
Aparelhos auditivos:
$200-$1,675 de copagamento por aparelho auditivo (2 aparelhos a cada 3 anos)
Hospital ambulatorial/cirurgia
Na rede: Até $250 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
Consulta com o médico de cuidados primários
Na rede: Copagamento de $0 PCMH ou $30 não-PCMH por consulta
Fora da rede: 20% do custo
Consulta de especialista
Na rede: $30 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
O reencaminhamento é necessário para consultas de especialistas.
Consulta de visão
Visão rotineira:
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Visão não-rotineira:
Na rede: $30 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
Artigos de visão: Subsídio de $1500/ano para serviços dentários, auditivos e oftalmológicos (Cartão de Benefícios Flexíveis)
Cuidados preventivos
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Cuidados de internamento1,2
Cuidados de internamento hospitalar
Na rede: Copagamento de $375 por dia para os dias 1-5. $0 de dias 6+
Fora da rede: 20% do custo
O nosso plano cobre um número ilimitado de dias para internamento hospitalar na rede.
Instalação de enfermagem qualificada
Na rede:
Copagamento de $0 por dia para os dias 1-20
Copagamento de $180 por dia para os dias 21-45
Copagamento de $0 por dia para os dias 46-100
Fora da rede: 20% do custo
O nosso plano cobre até 100 dias num SNF.
Benefícios de medicamentos prescritos
Preferred
Padrão
Franquia de prescrição
Sem franquia
Cobertura inicial (fornecimento de até 30 dias)3
Nível 1 (genérico preferido)
$0 de copagamento
$8 de copagamento
Nível 2 (genérico não-preferido)
$0 de copagamento
$16 de copagamento
Nível 3 (marca preferida)
$47 de copagamento
$47 de copagamento
Nível 4 (medicamento não preferido)
$100 de copagamento
$100 de copagamento
Nível 5 (nível especializado)
33% do custo
33% do custo
Encomenda por correio (fornecimento para 90 dias)
$0 para os níveis 1 e 2
Programa de poupança de insulina*
20 $ (30 dias)
20 $ (30 dias)
* O Programa de Poupança de Insulina não está disponível para membros que se qualifiquem para um subsídio de baixo rendimento (LIS).
1 O máximo de despesas próprias inclui apenas serviços cobertos pela Medicare. Este é o valor máximo que um membro pagaria por estes serviços durante um ano civil. Deve receber todos os cuidados de rotina dos fornecedores de planos, a menos que selecione o plano BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) ou HealthMate for Medicare (PPO). Se selecionar o plano BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred ou HealthMate for Medicare, com exceção de cuidados de emergência ou urgentes, ambulância ou serviços de diálise, pode custar mais para obter cuidados de fornecedores fora da rede.
2 Pode ser necessária uma pré-autorização. A revisão pode incluir, mas não está limitada a pré-autorização e/ou tratamento continuado pelo plano e/ou pessoa designada pelo plano. Contacte o Plano para obter detalhes.
3 Deve usar as farmácias da rede para aceder ao seu benefício de medicamentos controlados, exceto em circunstâncias não rotineiras, podendo haver limitações e restrições de quantidade. Consulte a Evidência de Cobertura para obter informações sobre a partilha do custo de medicamentos prescritos num ambiente de cuidados de longo prazo, encomendas por correio e fornecimentos de retalho de dia prolongado, bem como informações detalhadas sobre os benefícios relativos ao estágio de Franquia, estágio de Cobertura Inicial, estágio de Lacuna de Cobertura e estágio de Nível Catastrófico.