BlueCHiP for Medicare Value

BlueCHiP for Medicare

Valor

Considere este plano se o custo for mais importante para si. Combinando um prémio mensal de 0 $ com a maior rede Medicare Advantage do estado, este plano oferece benefícios abrangentes, flexibilidade de rede e muitos extras, como um novo Cartão de Benefícios Flexíveis e um reembolso anual de bem-estar.

$0 de prémio mensal
$0 de copagamento para consultas PCMH PCP
$30 de consultas de especialista
$0 de laboratórios/raios-X
$0 para exames de audição e visão de rotina
$0 em consultas médicas virtuais 24/7
Cobertura fora da rede
$0 de franquia de medicamentos
$0 de copagamentos de prescrição de Nível 1 e Nível 2 nas farmácias preferenciais
$20 de copagamento de insulina (fornecimento para 30 dias) com o Programa de Poupança de Insulina*
Cobertura dentária integrada
$60/Benefício trimestral sem receita (OTC) (Cartão de Benefícios Flexíveis)
$100 de reembolso de bem-estar anual
Subsídio de $1500/ano para serviços dentários, auditivos e oftalmológicos (Cartão de Benefícios Flexíveis)
$0 em fitness
$0 em viagens
$0 de serviços de recuperação de pares
$15 de benefício de acupuntura
$50 de reembolso de cuidador
Copagamento de cirurgia ambulatorial fixo
120 horas/ano de ajuda doméstica

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Temos opções para si

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Ligue para 1-800-505-2583 (TTY: 711)

Prémio mensal

$0^.00

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O que está coberto

Veja se o seu médico e farmácia estão na rede
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Benefícios médicos e hospitalares

Cuidados e serviços em ambulatório^1,2

Ambulância

$150/viagem

Serviços dentários

Coberto pela Medicare:
Na rede: 20% do custo
Fora da rede: 20% do custo
Preventivo: $0
Compreensivo: 50% do custo dos serviços cobertos
Limite de $1,000 em todos os serviços dentários cobertos para serviços dentários preventivos e abrangentes. Todos os serviços preventivos e abrangentes devem ser fornecidos por um dentista contratado por um plano interno.

Materiais e serviços para diabetes

Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Deve usar monitores e tiras de teste designados para o plano OneTouch.

Testes de diagnóstico, serviços de laboratório e radiologia e raios-X

Na rede:
$0 para serviços de laboratório
$0 para testes de diagnóstico e raios-X
$150 para serviços de radiologia de alta tecnologia (por exemplo, ressonâncias magnéticas)
Fora da rede: 20% do custo

Cuidados de emergência

$90 de copagamento por consulta
Se for admitido no hospital dentro de 24 horas, não terá que pagar a sua parcela dos custos de cuidados de emergência.

Serviços de audição

Audição rotineira:
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Audiência não-rotineira:
Na rede: $30 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
Aparelhos auditivos:
$200-$1,675 de copagamento por aparelho auditivo (2 aparelhos a cada 3 anos)

Hospital ambulatorial/cirurgia

Na rede: Até $250 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo

Consulta com o médico de cuidados primários

Na rede: Copagamento de $0 PCMH ou $30 não-PCMH por consulta
Fora da rede: 20% do custo

Consulta de especialista

Na rede: $30 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
O reencaminhamento é necessário para consultas de especialistas.

Consulta de visão

Visão rotineira:
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Visão não-rotineira:
Na rede: $30 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
Artigos de visão: Subsídio de $1500/ano para serviços dentários, auditivos e oftalmológicos (Cartão de Benefícios Flexíveis)

Cuidados preventivos

Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo

Cuidados de internamento^1,2

Cuidados de internamento hospitalar

Na rede: Copagamento de $375 por dia para os dias 1-5. $0 de dias 6+
Fora da rede: 20% do custo
O nosso plano cobre um número ilimitado de dias para internamento hospitalar na rede.

Instalação de enfermagem qualificada

Na rede:
Copagamento de $0 por dia para os dias 1-20
Copagamento de $180 por dia para os dias 21-45
Copagamento de $0 por dia para os dias 46-100
Fora da rede: 20% do custo
O nosso plano cobre até 100 dias num SNF.

Benefícios de medicamentos prescritos

Franquia de prescrição

Sem franquia

Cobertura inicial (fornecimento de até 30 dias)³

Nível 1 (genérico preferido)

$0 de copagamento

$8 de copagamento

Nível 2 (genérico não-preferido)

$0 de copagamento

$16 de copagamento

Nível 3 (marca preferida)

$47 de copagamento

Nível 4 (medicamento não preferido)

$100 de copagamento

Nível 5 (nível especializado)

33% do custo

Encomenda por correio (fornecimento para 90 dias)

$0 para os níveis 1 e 2

Programa de poupança de insulina*

20 $ (30 dias)

Documentos do plano

* O Programa de Poupança de Insulina não está disponível para membros que se qualifiquem para um subsídio de baixo rendimento (LIS).

¹ O máximo de despesas próprias inclui apenas serviços cobertos pela Medicare. Este é o valor máximo que um membro pagaria por estes serviços durante um ano civil. Deve receber todos os cuidados de rotina dos fornecedores de planos, a menos que selecione o plano BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) ou HealthMate for Medicare (PPO). Se selecionar o plano BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred ou HealthMate for Medicare, com exceção de cuidados de emergência ou urgentes, ambulância ou serviços de diálise, pode custar mais para obter cuidados de fornecedores fora da rede.

² Pode ser necessária uma pré-autorização. A revisão pode incluir, mas não está limitada a pré-autorização e/ou tratamento continuado pelo plano e/ou pessoa designada pelo plano. Contacte o Plano para obter detalhes.

³ Deve usar as farmácias da rede para aceder ao seu benefício de medicamentos controlados, exceto em circunstâncias não rotineiras, podendo haver limitações e restrições de quantidade. Consulte a Evidência de Cobertura para obter informações sobre a partilha do custo de medicamentos prescritos num ambiente de cuidados de longo prazo, encomendas por correio e fornecimentos de retalho de dia prolongado, bem como informações detalhadas sobre os benefícios relativos ao estágio de Franquia, estágio de Cobertura Inicial, estágio de Lacuna de Cobertura e estágio de Nível Catastrófico.