Prémio mensal
This Extra (HMO-POS) plan accommodates your busy, active lifestyle, combining flexible coverage – even outside of the largest Medicare Advantage network in Rhode Island – with the lowest out-of-pocket maximum. This plan also offers the strongest vision and dental benefits (including crowns), as well as a Flexible Benefit Card and a gym and home fitness benefit.
Considere este plano se espera ter necessidades médicas mais elevadas.
Não a tem certeza de que plano precisa? Use a ferramenta de recomendação de plano.
Médicos
- $0 copay for PCP visits
- $0 de laboratórios/raios-X
- $25 de consultas de especialista
- $25 physical/speech/occupational therapy
- Cobertura fora da rede
Medicamentos sujeitos a receita médica
- $0 de franquia de medicamentos
- $0 de copagamento pra receitas do Nível 1 e Nível 2
- Discounted copays for a 100-day supply with Preferred Mail Order
Dentário/audição/visão
- $0 preventive and comprehensive dental (including crowns)
- $2,500/year dental benefit maximum
- $0 para exames de audição e visão de rotina
- 2 aparelhos auditivos, a partir de $0, anualmente
- Get $300/year for dental and hearing on a Flexible Benefit Card
- Get $400/year for eyewear
Extras
- $0 na adesão a ginásios e benefício de fitness em casa
- Get $100/quarter over-the-counter (OTC) benefit for everyday health items (Flexible Benefit Card)
Ferramentas para o ajudar a escolher:
Veja se o seu médico e farmácia estão na rede
Ambulância
Co-participação de $175 por viagem
Serviços dentários
Coberto pelo Medicare
Na rede: 20% do custo
Fora da rede: 20% do custo
Preventivo: $0
Compreensivo: $0
$2,500 limit on all covered dental services for preventive and comprehensive dental services. Todos os serviços preventivos e abrangentes devem ser fornecidos por um dentista contratado por um plano interno.
Materiais e serviços para diabetes
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Deve usar monitores e tiras de teste designados para o plano OneTouch.
Testes de diagnóstico, serviços de laboratório e radiologia e raios-X
Dentro da rede
$0 para serviços de laboratório
$0 para testes de diagnóstico e raios-X
$100 para serviços de radiologia de alta tecnologia (por exemplo, ressonâncias magnéticas)
Fora da rede
20% do custo
Cuidados de emergência
$100 de copagamento por consulta
Se for admitido no hospital dentro de 24 horas, não terá que pagar a sua parcela dos custos de cuidados de emergência.
Serviços de audição
Audição de rotina
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Audição não de rotina
Na rede: $25 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
Aparelhos auditivos
$0-$1475 de copagamento por aparelho auditivo (2 aparelhos a cada 3 anos)
Hospital ambulatorial/cirurgia
Na rede:
Up to $225 copay per visit for ambulatory surgical center based services.
Up to $275 copay per visit for hospital based services.
Fora da rede:
20% do custo
Consulta com prestador de cuidados primários
Dentro da rede
$0 de co-participação PCP por consulta
Fora da rede
20% do custo
Consulta de especialista
Na rede: $25 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
O reencaminhamento é necessário para consultas de especialistas.
Consulta de visão
Visão de rotina
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Visão não de rotina
Na rede: $25 de copagamento por consulta
Fora da rede: 20% do custo
Artigos de visão
Our plan offers a $400/year allowance for vision hardware.
Cuidados preventivos
Na rede: $0
Fora da rede: 20% do custo
Cuidados de internamento hospitalar1
Dentro da rede
$275 copay per day for days 1-5
$0 de dias 6+
Fora da rede
20% do custo
Instalações de enfermagem especializada (Skilled nursing facility, SNF)
Dentro da rede
Copagamento de $0 por dia para os dias 1-20
Co-participação de $214 por dia para os dias 21-45
Copagamento de $0 por dia para os dias 46-100
Fora da rede
20% do custo
O nosso plano cobre até 100 dias num SNF.
Sem franquia
Nível 1 (genérico preferido)
$0 de copagamento
Nível 2 (genérico não-preferido)
$0 de copagamento
Nível 3 (marca preferida)
$47 de copagamento
Nível 4 (medicamento não preferencial)
$100 de copagamento
Nível 5 (nível especializado)
33% do custo
Encomenda por correio (fornecimento para 100 dias)
$0 de copagamento para os níveis 1 e 2
Insulins (30-day Supply)
$35
1 O máximo de despesas próprias inclui apenas serviços cobertos pela Medicare. Este é o valor máximo que um membro pagaria por estes serviços durante um ano civil. Deve receber todos os cuidados de rotina dos fornecedores de planos, a menos que selecione o plano BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) ou o plano BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS). Se selecionar o plano BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Enhanced (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred ou BlueCHiP for Medicare Access (HMO-POS), com exceção de cuidados de emergência ou urgentes, ambulância ou serviços de diálise, pode custar mais para obter cuidados de fornecedores fora da rede.
2 Pode ser necessária uma pré-autorização. A revisão pode incluir, mas não está limitada a pré-autorização e/ou tratamento continuado pelo plano e/ou pessoa designada pelo plano. Contacte o plano para obter detalhes.
3 Deve usar as farmácias da rede para aceder ao seu benefício de medicamentos controlados, exceto em circunstâncias não rotineiras, podendo haver limitações e restrições de quantidade. Please refer to the Evidence of Coverage for prescription drug cost share information in a long-term care setting, mail order, and extended day retail supplies as well as detailed benefit information concerning the Initial Coverage stage, and the Catastrophic level stage.