*O seu prémio pode ser superior a este montante, dependendo do seu nível do programa de Subsídio de Baixo Rendimento (LIS). Se for elegível para assistência de partilha de custos Medicare ao abrigo do Medicaid, paga $0 pela sua franquia, consultas médicas e internamentos hospitalares. Se perder o seu Medicaid, será responsável por pagar copagamentos.  

**Tem de receber Subsídio de Baixo Rendimento (LIS) ou “Ajuda Extra” para receber o cartão de medicamentos não sujeitos a receita médica (NSRM) e mercearia, bem como copagamentos de $0 para medicamentos da Part D

¹ O máximo de despesas próprias inclui apenas serviços cobertos pela Medicare. Este é o valor máximo que um membro pagaria por estes serviços durante um ano civil. Deve receber todos os cuidados de rotina dos fornecedores de planos, a menos que selecione o plano BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) ou HealthMate for Medicare (PPO). Se selecionar o plano BlueCHiP for Medicare Value, BlueCHiP for Medicare Extra, BlueCHiP for Medicare Preferred ou HealthMate for Medicare, com exceção de cuidados de emergência ou urgentes, ambulância ou serviços de diálise, pode custar mais para obter cuidados de fornecedores fora da rede.

² Pode ser necessária uma pré-autorização. A revisão pode incluir, mas não está limitada a pré-autorização e/ou tratamento continuado pelo plano e/ou pessoa designada pelo plano. Contacte o Plano para obter detalhes.

³ Deve usar as farmácias da rede para aceder ao seu benefício de medicamentos controlados, exceto em circunstâncias não rotineiras, podendo haver limitações e restrições de quantidade. Consulte o Resumo de Benefícios ou a Evidência de Cobertura para obter informações sobre a partilha do custo de medicamentos prescritos num ambiente de cuidados de longo prazo, encomendas por correio e fornecimentos de retalho de dia prolongado, bem como informações detalhadas sobre os benefícios relativos à fase de Cobertura Inicial, à fase de Lacuna de Cobertura e À fase de nível Catastrófico.